Alessandro Cecconi*

Abstract

Il  Pronto Soccorso è un luogo dove capitano spesso casi gravi verso i quali occorre avere tempestività d’intervento ed utilizzare farmaci che possiedono una certa rapidità di azione.  In questo contesto, la medicina cinese in generale e l’agopuntura in particolare sembrano non avere spazio, proprio per l’idea che sia una medicina che necessiti di più tempo per agire. Questo articolo descrive l’utilizzo della MTC in Pronto soccorso. Attraverso la descrizione di alcuni casi clinici trattati, l’autore vuole dimostrare che l’agopuntura può risultare efficace, sia da sola che in combinazione con la medicina occidentale, sia per diagnosticare che per trattare patologie che normalmente non vengono curate negli ambulatori privati di MTC ma prevalentemente nei centri di emergenza.

Parole Chiave: Pronto soccorso, agopuntura, coliche renali, crisi ipertensiva, epistassi, ulcere cutanee, fibrillazione atriale, asma, febbre alta.

 

Introduzione

In Pronto soccorso non arrivano soltanto casi gravi come pazienti con infarto miocardico, scompenso cardiaco, politraumatizzati; vi giungono, e sono la maggior parte fortunatamente,  anche patologie meno gravi come coliche renali, febbri, cefalee acute, lombalgie acute, bronchiti acute, torcicollo, ferite traumatiche minori, aritmie cardiache, punture d’insetto e via dicendo. In molti di questi ultimi casi l’agopuntura può fornire un validissimo aiuto, permettendo inoltre di risparmiare sia sui costi legati alla somministrazione di farmaci (FANS, antiemicranici, antidolorifici ad esempio) che inoltre non sono privi di effetti collaterali nocivi, sia sugli esami strumentali.

Ricordo un paziente che entrò in Pronto Soccorso  lamentando parestesie all’emivolto sinistro e alla lingua. Chi lavora in Pronto soccorso ha in genere un modo di pensare “pessimista”, nel senso che tende a valutare in primis, e quindi escludere, la presenza di patologie che richiedano un intervento urgente. Nel caso particolare il pensiero andò allo stroke cerebrale. Se non avessi conosciuto la medicina cinese probabilmente avrei fatto fare subito RX rachide cervicale per escludere patologie della colonna e forse anche una TAC cerebrale per escludere l’ictus. Pressione sanguigna, saturazione ossigeno, frequenza cardiaca ed esame obiettivo erano tutti nella norma. Tuttavia  ad un’anamnesi più attenta, il paziente riferì che aveva viaggiato in auto con finestrino aperto per un lungo tratto. Tenendo conto che la lingua non aveva alterazioni particolari se non che tremasse appena in punta e che il polso era fu (superficiale), pensai ad una aggressione esterna di vento umidità nei meridiani di vescica, vescica biliare, stomaco. Punsi il 20 GB  insieme al 3 SI, 4 LI, 5 TE, 60 BL, tutti in dispersione e il formicolio sparì in 20 minuti. La conoscenza della MTC mi ha permesso  di eseguire una diagnosi differenziale, impostare una terapia efficace e risparmiare in esami strumentali costosi e non esenti da rischi, oltreché inappropriati in questo caso particolare.

Negli ultimi cinque anni di attività in PS ho utilizzato l’agopuntura somatica e l’auricoloagopuntura per trattare disturbi che vanno dalla spalla dolorosa, sciatiche, lombalgie acute, vertigini, crisi ipertensive, agli attacchi di panico, cefalee acute, traumi contusivi e distorsivi, ferite difficili e  fibrillazioni atriali. Nella maggior parte delle periartriti della spalla, lombalgie acute, sciatica, vertigini, attacchi di panico e cefalee l’agopuntura da sola è bastata per ridurre la sintomatologia. Nelle crisi ipertensive, nelle coliche renali e nelle fibrillazioni atriali l’agopuntura  è stata utilizzata in combinazione con la terapia occidentale. La combinazione di TCM e medicina occidentale  ha permesso di ridurre i dosaggi dei farmaci antidolorifici per le coliche, degli antipertensivi per le crisi ipertensive, mentre ha permesso un ripristino del ritmo sinusale nelle fibrillazioni atriali nel 100% dei casi trattati (6 casi in totale) dopo max 2 ore dall’inizio del trattamento integrando l’agopuntura al protocollo occidentale sulle AF. Da notare che, sebbene il numero dei casi trattati delle AF è esiguo ai fini di una statistica significativa, tuttavia in base ad uno studio(1), di solito  circa la metà dei pazienti trattati solo con propafenone (farmaco antiaritmico)  ritorna a ritmo sinusale dopo 2 ore, mentre il 72% dopo 8 ore.

 

Casi clinici trattati in Pronto soccorso

Fibrillazione Atriale

La fibrillazione atriale è un disturbo del ritmo cardiaco in cui il nodo senoatriale non è più il segnapassi principale. Gli atri si contraggono anarchicamente ed inefficacemente aumentando il rischio di ictus ischemico per la formazione di trombi all’interno degli atri stessi o di scompenso emodinamico per deficit di riempimento ventricolare a causa dell’inefficace contrazione degli atri.

I sintomi possono essere: palpitazioni, dispnea, poliuria, pollachiuria, dolore al petto, vertigini

La terapia in medicina occidentale è rivolta a rallentare la frequenza cardiaca, se elevata, per  avere un ritmo più sostenibile per il cuore e a ripristinare, attraverso una cardioversione elettrica con defibrillatore, o farmacologica con antiaritmici, il ritmo sinusale.

In medicina cinese la FA è legata ad un’alterazione del qi di Cuore e può dipendere da:

– calore o fuoco che invade il cuore

– tan calore

– stasi sangue di Fegato e Cuore

– deficit Sangue Fegato e Cuore

– deficit qi di Cuore

– deficit yang di HT

– disarmonia HT-KI

La diagnosi differenziale si basa come sempre sui sintomi che accompagnano l’alterazione del ritmo, sul polso e la lingua. In generale, in presenza di calore o di disarmonia rene-cuore il ritmo cardiaco è accelerato. Nella stasi di sangue predominano dolori trafittivi al petto, nel deficit di qi e di yang di Cuore ci possono essere i segni dello scompenso cardiaco (edemi declivi, dispnea, astenia marcata, sudorazione al minimo sforzo, pallore).

La priorità è ristabilire il ritmo sinusale, qualora la fibrillazione sia iniziata da meno di 48 ore. Altrimenti il paziente va scoagulato per 1 mese per poi essere cardiovertito elettricamente.

L’agopuntura in questi casi è di supporto e non va utilizzata in monoterapia.

In tutti i casi trattati ho utilizzato lo schema terapeutico con propafenone e ho aggiunto il 6 PC in dispersione nelle sindromi da pieno e in tonificazione nelle sindromi da deficit per 20 minuti. Il 6 PC ha l’abilità di purificare il calore, muovere il sangue in quanto punto luo, regolare il qi di Cuore e purificare il calore.

In tutti i casi trattati il ritmo è stato ripristinato entro le due ore dall’inizio del trattamento.

 

Crisi ipertensiva

Le crisi ipertensive sono delle emergenze mediche caratterizzate da un rialzo pressorio oltre 160/95 mmHg. Il rischio è la rottura di un vaso cerebrale con emorragia e quindi ictus. I fattori di rischio sono l’età avanzata, l’obesità, la familiarità, il diabete, l’alimentazione.

I sintomi possono essere: cefalea, epistassi, senso di calore al capo, vertigini, tinnitus, senso di pesantezza alla testa, confusione mentale.

La terapia d’emergenza in medicina occidentale è basata su diuretici e calcioantagonisti.

In medicina cinese le crisi ipertensive sono legate ad una condizione di eccesso al capo. La testa è definita anche il “palazzo dello yang” per cui normalmente lo yang sale per aprire ed illuminare gli orifizi, per poi “appesantirsi” e ridiscendere verso il basso. Le condizioni che possono determinare una crisi ipertensiva sono:

– deficit yin di Rene e Fegato con eccesso relativo di yang (con possibile vento)

– stasi di qi di Fegato con calore-fuoco (con possibile vento)

– calore umidità

– tan calore

In emergenza i punti che sono stati utilizzati sono:

– deficit yin con fuga di yang: 3 LR (abbassa lo yang in eccesso), 20 GB (elimina il vento di Fegato al capo), 20 GV (purifica il calore e il vento dalla testa), 1 KI in moxa (attira lo yang verso il basso per il principio che “un piccolo fuoco attira un grande fuoco”), 5 TE (purifica il calore ed espelle il vento).

Tutti i punti sono stati infissi bilateralmente per 20 minuti  e manipolati in dispersione.

–    stasi di qi Fegato con calore: 2 LR (purifica il fuoco di Fegato e mobilizza il qi), 43 GB (punto acqua, “raffredda” il capo e purifica il calore), 1 KI in moxa, 20 GB. Tutti in dispersione.

–    Nel caso dei quadri legati al calore umidità ed ai tan calore, in emergenza non si lavora sull’umidità nè sui tan,  perché il trattamento di questi patogeni richiederebbe più sedute.  Per cui si lavora solo sul calore purificandolo con i punti su indicati. In genere si preferisce associare dei farmaci diuretici come la furosemide in questi casi in quanto drenano l’umidità attivando la diuresi. Non la si considera  indicata nei casi in cui lo yang si libera su deficit di yin poiché, facilitando l’espulsione di liquidi, si rischia di aumentare il gap fra yin e yang, acuendo la crisi.

–    MF, 62 anni, lamenta cefalea pulsante alle tempie e senso di confusione da sei ore circa. Il volto è arrossato.  Lingua: violacea e rossa in punta, sottile patina giallastra asciutta.

–    Polso: hua, shuo, youli

–    Pressione arteriosa: 190/120 mmhg

–    Frequenza cardiaca: 92 bpm

–    Saturazione ossigeno: 96% in aria ambiente

–    Diagnosi cinese: stasi di qi e Sangue di LR con liberazione di calore.

–    Principi di trattamento: purificare il calore dal capo.

–    Punti: 20 GB, 43 GB, 1 KI moxa, 5 TE, bilaterali, in dispersione per 20 minuti.

–    Sono state aggiunte 3 gocce di nifedipina per accelerare il processo di riequilibrio.

–    Dopo 40 min lcrisi ipertensiva e la sintomatologia si sono normalizzate.

–    
Colica renale
Le coliche renali sono un disturbo che i pazienti descrivono essere molto molto doloroso: tipicamente il dolore origina dalla loggia renale destra o sinistra, trafittivo o con senso di pesantezza  e si irradia in fossa iliaca omolaterale fino al pube. Non c’è posizione che possa alleviarlo. Il dolore è dovuto a spasmi dell’uretere che tenta di espellere il calcolo in vescica.  Il calcolo può essere di ossalato di calcio, di fosfato di calcio o di struvite. Possono associarsi nausea o vomito, senso di pesantezza sovrapubico, meteorismo, bruciore urinario, pollachiuria, stranguria. La manovra del Giordano (percussione con mano a taglio nella loggia renale interessata dal dolore) in genere è positiva cosi come uno stick urinario, positivo per leucociti, globuli rossi, nitriti e nitrati rende la diagnosi più probabile.

–    La terapia si basa su farmaci antidolorifici e antispastici.

–    In medicina cinese i calcoli sono aggregati di tan sostanziali che si depositano nel rene. Nella colica renale, i tan determinano un’ostruzione del fluire di qi e Sangue nel decorso interno del meridiano di Rene, causando il caratteristico dolore. Il dolore è molto forte anche perché è una zona molto delicata, prossima allo zang Rene, per cui il patogeno deve essere eliminato il prima possibile in quanto è a rischio la funzionalità dello zang stesso.

–    In Pronto Soccorso come terapia si usa l’agopuntura auricolare.

–    I punti che ho utilizzato maggiormente sono stati  Rene, Fegato, Vescica, Uretere and Shenmen. Ho osservato che il punto Fegato riveste un ruolo importante quando il dolore si irradia a GB 25, punto mu del Rene. La scelta dei punti di auricolo si basa sulla sensibilità  del punto alla pressione con la punta dell’ago. Nei punti più sensibili, scelti fra quelli sopramenzionati, vengono inseriti gli aghi e lasciati per 30 min.  La posizione degli aghi va cambiata al variare dei sintomi, sempre testando i punti sensibili, limitrofi, che alleviano il dolore.

–    S.N. 41 anni, viene in Pronto Soccorso per un dolore in fossa renale sn. insorto da due ore, che si irradia al 2-3 CV. Il dolore è trafittivo, tipo colica, ed è associato a vomito. Il vomito è tipico della colica, poiché se c’è un blocco, quindi un Pieno in basso, il qi di Stomaco, che scende, trovandosi di fronte ad un ostacolo, vi impatta per poi andar controcorrente (qi ni). Inoltre questo movimento può essere interpretato come un tentativo di creare un vuoto per alleggerire il pieno.

–    Come terapia, ha assunto intramuscolo a casa una fiala di ketoprofen senza alcun giovamento.

–    Lingua: scura, patina bianca diffusa e viscosa

–    Polso: marcatamente xian

–    Diagnosi: stasi qi e xue nel meridiano del Rene.

–    Terapia: auricoloagupunctura su Rene, Vescica e Uretere, testando prima la sensibilità degli agopunti. Gli aghi (0,25x25mm) sono stati manipolati per 30 min ogni 5 min e cambiati di posizione quando il dolore cambiava localizzazione e intensità, alla ricerca di altri punti sensibili. Da sottolineare è che, se il punto è sensibile, semplicemenete appoggiandovi l’ago, i sintomi migliorano, anche se non stabilmente all’inizio, da un 30% a un 70% immediatamente.

–    Dopo 30 minuti il dolore è regredito completamente. Sono state inoltre associate 2 fiale e.v. di floroglucinolo (antispastico per le vie urinarie) per accelerare il processo di riequilibrio.

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–     Attacco di panico

–    L’attacco di panico è un disturbo molto frequente soprattutto nei giovani adulti. È caratterizzato da palpitazioni, ansia marcata, panico, senso di morte imminente, dispnea, parestesie agli arti, tremori, senso di freddo e di calore diffuso o localizzato, nodo alla gola. Alla base del sintomo spesso ci sono traumi e shock emotivi non risolti. È causa frequente di ricorso al Pronto Soccorso. Dietro ogni persona, dietro ogni sintomo, c’è una storia, un insieme di esperienze, spesso traumatiche, legate ad abusi sessuali, molestie, incidenti stradali, esperienze che comunque hanno lasciato una cicatrice, ancora viva per molti, che alimenta tale sintomo, il quale troppo frequentemente viene ignorato dai medici, spesso per una mancata formazione a riguardo, e liquidato con poche gocce di ansiolitico.  Nel reparto d’emergenza spesso non c’è abbastanza tempo per parlare con la persona, soprattutto nei momenti di alta affluenza, e, d’altro canto, la persona stessa chiede che il sintomo venga rimosso il prima possibile. Permettere che la persona si esprima e si liberi, dando contenimento attraverso l’ascolto e la parola, in molti casi può bastare  per tranquillizzare. Tutti abbiamo bisogno di contenimento, di sentirci accolti ed accettati. D’altro canto siamo stati abituati a essere forti, coraggiosi, a non esprimere le nostre debolezze, a nasconderle. Ecco che più comprimiamo, più teniamo duro, più “esplodiamo”. In effetti secondo la MTC il panico è causato da un movimento intenso e caotico dell’energia, spesso simile ad una esplosione difficile da contenere e controllare.

–    Nello specifico, le sindromi correlate al panico sono:

– Stasi di qi di Fegato con calore che invade il Cuore. Una delle funzioni del qi è di trattenere. Quando gran parte della nostra energia è volta a trattenere le emozioni  piuttosto che a lasciarle fluire, si crea un movimento ambivalente: da una parte il qi tenta di trattenere le emozioni, dall’altra le emozioni (che imprimono movimento all’energia) tentano di muovere il qi. Si crea cosi un attrito che ha come conseguenza un consumo di qi e una formazione di calore patogeno con successiva circolazione caotica di energia,  generando sintomi come il panico. In alcuni casi i tan (espressione e causa del ristagno) possono complicare il quadro aumentando il ristagno di energia e sangue ed impedendo allo shen di radicarsi e di fluire armoniosamente insieme al sangue.  Oltre al panico ci potrà quindi essere una sensazione di ottundimento, difficoltà nell’eloquio fino a sindromi più gravi di dissociazione come allucinazioni e disturbi maniacali.

Una sindrome che spesso si riscontra all’origine del panico è il ben tun, caratterizzata da una sensazione di un movimento energetico che sale fino in gola o in viso con palpitazioni, dispnea, panico, che regredisce nel giro di qualche minuto.  Questo quadro può essere causato da:

–        stasi di qi di Fegato che genera del calore che sale

disturbando il fluire del qi e del Sangue nel Cuore

– deficit di yin di Rene e Fegato.

Oltre ai punti scelti in base alla sindrome di base, quelli seguenti si utilizzano in entrambi I quadri clinici:  Yintang (M-HN-3), Guanyuan CV-4, Dazhong KI-4, Qimen LR-14 and Benshen GB-13. Qimen LR-14 e Benshen GB-13 mobilizzano il Qi, specialmente al petto. Dazhong KI-4 mitiga la paura, calma lo Shen, migliora il respiro.  Guanyuan CV-4 nutre il sangue facilitando il radicamento dello Shen.

M.C. 38. Camionista, Viene in Pronto Soccorso in pieno attacco di panico. È molto agitato e sudato, lamenta difficoltà a respirare. I suoi occhi sono molto rossi e impauriti. La lingua è rossa, bordi più rossi con una patina viscosa e gialla diffusa.

Il polso è hua e shuo.

Diagnosi: fuoco di Cuore con tan.

Principi di terapia: muovere qi e sangue per eliminare il ristagno.

Punti: 3 LR, 4 LI, Yintang, bilaterali, in dispersione per 20 minuti.

Il panico incomincia a diminuire dopo 5 minuti di terapia, regredendo completamente in 30 minuti.

I punti utilizzati non tolgono il calore, ma muovono qi e Sangue. Essendo l’attacco di panico una circolazione caotica del qi, le 4 barriere hanno ripristinato un fluire del qi più armonico. Il calore è fonte di ansia poiché agita il qi e ne altera il fluire. Si può quindi agire sul calore purificandolo o sul qi muovendolo. Inoltre muovere qi e sangue favorisce anche la dispersione del calore.

 

Ulcere cutanee

Nei casi di ferite che stentano a riparare, come ad esempio nei diabetici o negli anziani, è utile circondare i bordi sani della ferita con aghi. Il numero dipende dalla grandezza della ferita. Ho osservato che facilita la cicatrizzazione delle ferite. Avevo una ferita al tendine d’achille da 1 mese che non riparava ed era suppurata. Un mio collega mi suggerì di circondare la ferita con aghi; dopo 10 applicazioni giornaliere la ferita incominciò a chiudersi e a non secernere più pus. Si chiuse in 20 giorni. Credo che la funzione degli aghi intorno alla ferita consista nel promuovere la circolazione del qi e del sangue e purificare il calore tossico.

 

Epistassi

L’epistassi è un sanguinamento dal naso. Le cause possono essere legate a crisi ipertensive, traumi, alterazioni della coagulazione del sangue. La terapia  in medicina occidentale è basata su procoagulanti orali e ghiaccio.

In medicina cinese l’epistassi può dipendere da:

– calore che invade il polmone

– deficit di qi

– stasi Sangue

Nel caso del calore che invade il Polmone, il fuoco di Fegato è in molti casi l’origine del calore. Nell’ipertensione da fuoco di fegato, attraverso il sanguinamento l’organismo si libera dal calore in eccesso. Per cui in questi casi non è corretto bloccare l’emorragia, a meno che non ingente, con dei coagulanti orali.

Il sangue è di colore rosso vivo, la lingua rossa, con patina, il polso shuo ed hua.

Il punto fondamentale per trattare questo genere di epistassi è il 3LU. È un punto  che purifica il calore, e fa scendere il qi, raffredda il sangue ed arresta il sanguinamento. Si manipola in dispersione. Utile anche 20LI (punto locale che purifica il calore).

– Nel deficit di qi, il colore del sangue è pallido, la persona è astenica e pallida, l’epistassi tende a verificarsi dopo uno sforzo. Tuttavia la persona può essere pallida perché impaurita, oppure lo sforzo può aver aumentato del calore già presente e determinato l’espistassi. Il colore del sangue resta fondamentale, insieme alla lingua ed al polso, rispettivamente pallida e wuli,  per una diagnosi differenziale.

In questo caso occorre innalzare il Qi ed il punto fondamentale è il 20GV in moxa, insieme al 4LI in tonificazione (tonifica il qi ed agisce sul viso).

– Nell’epistassi da stasi di Sangue, spesso legata a traumi contusivi, il sangue è scuro con coaguli. Il polso se, la lingua violacea.

Nei traumi con stasi di Sangue è utile la moxibustione nell’area colpita dal trauma per muovere i ristagni.  4LI in dispersione e in moxibustione muove il qi per muovere il Sangue, agisce sul viso), 23GV (agisce sul naso aprendolo).

RF, 45 a. viene in Pronto Soccorso per un’epistassi presente da 1 ora. La pressione arteriosa è 150/95 mmhg. È’ rosso in viso e leggermente in sovrappeso, il polso è hua e la lingua è rosso scura con patina sottile gialla. Considerando anche il sangue rosso vivo, la mia diagnosi è Fuoco che invade il Polmone. Massaggio per 3 minuti circa il 3LU bilateralmente, in dispersione e l’epistassi cessa.

 

Iperpiressia

Febbre alta: quando la febbre supera i 40 gradi ci sono gravi rischi per la salute della persona. Per chi ha avuto episodi di convulsioni febbrili si consiglia di non superare i 38 gradi di temperatura. Generalmente la febbre elevata, tranne i casi di ipertermia maligna, è facile da gestire: spogliare il paziente, paracetamolo e/o cortisone. Diventa meno facile quando i pazienti come M.A., 72 anni, sono allergici al paracetamolo ed hanno controindicazioni per l’assunzione del cortisone. Quando arrivai la febbre era salita a 40,5. L’unico  scopo era abbassare la febbre quanto prima. Con l’aiuto dei familiari la spogliammo, feci sanguinare Erjian (agli apici dell’orecchio), Shixuan (estremità dei polpastrelli delle dita) e tutti i punti jing distali. Riuscimmo ad abbassare la febbre fino a 38,5.  Il sanguinamento di Erjian e Shixuan permette una purificazione del calore molto rapida, mentre i jing distali  ripristinano la coscienza e purificano il calore.

In tutti i casi di febbre elevata questi punti sono indicati indipendentemente dalla sindrome di base, in quanto in situazioni critiche lo scopo principale è curare la manifestazione.

Più lo yang dell’organismo è forte, maggiore sarà la risposta di difesa. Nei bambini, che, essendo in rapida crescita, hanno uno yang molto sviluppato, la febbre tende a presentarsi elevata. È un buon segno, tranne quando supera appunto i 40 C. Per cui è molto importante disperdere il calore senza timore.

 

Conclusione

In questo articolo ho riportato i casi trattati con successo. Ovviamente ci sono stati anche insuccessi. Gli insuccessi hanno interessato le sindromi dolorose come alcune forme di sciatalgia o odontalgia acuta. La mia aspettativa era legata al cercar di risollevare il paziente dal dolore in 20 minuti solo con aghi, ma, comprensibilmente questo non è potuto accadere sempre. In molti casi ho dovuto aggiungere farmaci antidolorifici occidentali. Devo sottolineare che la maggior parte dei pazienti si sono sottoposti senza resistenza all’agopuntura, con un atteggiamento di curiosità e fiducia, nonostante la MTC non sia molto diffusa nella mia zona. Ringrazio loro per avermi dato la possibilità di sperimentare la MTC in questa nuova realtà dell’emergenza.  Come ho detto precedentemente, non ho un numero di casi sufficientemente elevato per poter fare una valutazione statistica significativa. Tuttavia, queste esperienze mi hanno portato a ritenere che utilizzare la medicina cinese anche in pronto soccorso permette di raggiungere in tempi più brevi un risultato positivo in termini di miglioramento della sintomatologia acuta e quindi della qualità di vita per le patologie  sopra esposte,  risparmiando i costi di accertamenti e cure inutili o dannose ed evitando o riducendo l’assunzione di farmaci e dei loro effetti collaterali.

Inoltre,  quando la funzione d’organo rischia di essere seriamente compromessa mettendo a rischio la vita della persona, occorre sempre valutare con accuratezza tempi e metodi di trattamento, tenendo presente che la medicina occidentale offre importantissimi risultati nel caso di emergenze medico-chirurgiche da cui non si può prescindere. Tuttavia, integrare le conoscenze della MTC può essere di notevole aiuto ai fini diagnostici e terapeutici, anche per quelle patologie che sono da sempre ad esclusivo appannaggio della medicina occidentale.